Akciğer Kanseri Tedavisinde Yenilikler

logo-main
Akciğer kanserleri günümüzde hem erkeklerde hem kadınlarda en çok öldüren kanser türüdür. Akciğer kanseri kuşkusu olduğunda, radyolojik ve girişimsel yöntemlerle tanı konulur. Sonra hastalığın yaygınlığını saptamak ve tedavi seçeneklerini belirlemek için evreleme yapılır. Evreleme, bilgisayarlı göğüs tomografisi (BT), Tüm vücut PET/BT (Pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografi füzyon), beyin MR ve gerekirse biyopsilerle yapılır. Hasta cerrahiye uygunsa bir sonraki aşama, hastanın bu ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağının değerlendirilmesidir. Solunum fonksiyonları, kalp rezervi ve diğer eşlik eden hastalıklar açısından hasta değerlendirilir. Eşlik eden rahatsızlıklar en iyi tedavi durumunda ameliyata alınır.
PET/BT tetkikinin akciğer kanseri incelemelerinde yerini alması ile yaklaşımda farklılıklar oluştu. Evrelemede kullanılan “Mediastinoskopi” gibi cerrahi yöntemlerin kullanımı azaldı. Evreleme gerekli olursa da nefes borusundan uygulanan, endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) ve yemek borusundan uygulanan ultrasonografi (EUS) gibi minimal invaziv yöntemler, daha invaziv olan cerrahi evrelemelerin yerini aldı. Bu yöntemlerin hala yetersiz kaldıkları durumda “Mediastinoskopi” ve torakoskopi gibi daha invaziv klasik yöntemler gerekli olmaktadır.
PET/BT tetkinin rutin kullanıma girmesi ile boyutları 3cm’ye kadar olan erken evre tümörlerinde ameliyat öncesi biyopsi gerekliliği de ortadan kalkmıştır. BT ve PET de akciğer kanseri için güçlü klinik şüphe ve tümörün uzak veya bölgesel lenf bezleri tutulumu olmadığında, çoğu göğüs cerrahı tanısal biyopsiye gerek duymadan, hastayı doğrudan cerrahiye almayı tercih etmektedir. Ameliyat öncesi göğüs duvarından geçilerek yapılan iğne biyopsisinin, düşük de olsa “seeding” dediğimiz çevre dokulara tümör ekilmesi riski vardır.
Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde, standart olarak, özellikle evre 1 ve 2 hastalarda, akciğerin bir lobunun alınması anlamına gelen lobektomi ameliyatı yapılmaktadır. Bazen kanserin bölgesel ileri olma durumuna göre iki lob veya bir akciğerin tamamı çıkarılabilmektedir. Hastaların çoğunda kalp rahatsızlıkları bulunması ve akciğer fonksiyonlarının sınırda olması, çıkarılan akciğer dokusu miktarı arttıkça komplikasyon ve mortalite oranlarını artırmaktadır. İnsan ömrü uzadığından, akciğer kanserli hastalar, giderek daha ileri yaşlarda ve ilave başka hastalıklarla karşımıza çıkmaktadır. Örneğin KOAH, Koroner arterlerde tıkanıklık, Hipertansiyon, Şeker hastalığı vb… Tarihsel olarak 70 yaşın üzerindeki hastalarda lobektomi gibi akciğer rezeksiyonları, tercih edilmezken, artık 80 yaşın üzerindeki hastalar da ameliyat edilmektedir. Çünkü günümüzde tıbbi teknolojideki ilerlemeler, hastaların daha iyi seçilmesi, ameliyat öncesi ve sonrası bakım ve takibin gelişmiş olması ile daha yaşlı ve riskli hastalar daha az komplikasyon oranları ile ameliyat edilebilmektedir. 75 yaşın üzerindeki hastalarda, standart yaklaşım olan lobektomiden daha küçük olan segment rezeksiyonları tercih edilebilir.Böylece bu hastalar cerrahi tedavi şansından yararlanırken, hem bu tür ameliyatları daha iyi tolere edebilirler hem de sağkalım oranları değişmemektedir.
akciğeryenilikler1
Yine tıbbi teknolojinin gelişmesi ve eğitim olanaklarının artması ile daha az invaziv cerrahi yöntemlerin kullanılması arttı. Kapalı ameliyatlar denen “Videotorakoskopik” yöntemler ve “Robotik cerrahi” ile akciğer kanseri ameliyatları daha az travmatik ve daha güvenli olarak yapılmaya başlandı. Erken evrelerde yapılsa da, bu yöntemlerle, hastalar daha büyük ameliyatları, açık ameliyatlara göre daha iyi tolere edebilmektedir.
Önceden standart akciğer kanseri ameliyatlarında her türlü tümörlerde 1 lobun alınması standart tedavi olarak şart iken şimdi, boyutu 2cm’ye kadar olan tümörlerde ve özellikle BT de buzlu cam görünümündeki “adenokanserler” de “Wedge rezeksiyon” dediğimiz en az akciğer dokusunun çıkarıldığı, ameliyat şeklinin bile yeterli olduğu kabul edilmeye başlandı. Böylece Solunum fonksiyonları kısıtlı bir grup hasta daha ameliyat şansı yakalamış oldu.
Eskiden, “solunum fonksiyon testleri”nde, ameliyat sonrası %40’ının kalması yeterli görülürken, tüm dünya çapında ameliyat olan hastaların verilerinin incelenmesi ile bu sınır değer %30 a çekildi. Bu parametre değişikliği, solunum fonksiyonları sınırlı KOAH hastalarından önemli bir çoğunluğunun daha ameliyat şansı yakalaması anlamına gelmektedir.
Ameliyathane şartları, yoğun bakım üniteleri ve postoperatif bakım yöntemlerindeki gelişmeler, ileri yaş ve ilave başka hastalıkları bulunan hastaların tedavilerini daha mümkün hale getirmiştir. Ameliyatlarda “Stapler” gibi otomatik kesici ve dikiş atıcı aletler, harmonik bistüri , damar mühürleyiciler gibi enerji aletlerinin kullanılması ameliyatların daha kısa sürede, daha az kanamalı ve daha az komplikasyonlarla, daha güvenli yapılabilmesine katkıda bulunmuşlardır.
“Küçük hücreli akciğer kanserleri” eskiden ameliyat şansı olmayan tümörler olarak kabul edilirlerdi. Günümüzde, PET/BT ve beyin MR tetkiklerinde, başka yere metastaz (sıçrama) yapmadığı teyit edilmiş, erken evre küçük hücreli akciğer kanserlerinde, “mediastinoskopi” ile bölgesel lenf bezlerinde tutulum olmadığı doğrulandığında ameliyat önerilmektedir. Ameliyat sonrası beyine koruyucu radyoterapi verilir. Bu hastalarda sağkalım, diğer akciğer kanserleri ile yaklaşık aynı bulunmuştur.
Son yıllarda, ABD ve Avrupa’nın seçkin hastanelerinde kullanılmaya başlanan, “İntraoperatif Radyoterapi” cihazı 2014 yılında hastanemize alınmıştır. İntraoperatif radyoterapi, ameliyat sırasında uygulanan radyoterapi yöntemidir. Ameliyat sırasında, anatomik yapılar nedeni ile cerrahi sınırlar açısından riskli bölgede, tümör nüksünün önlenmesi için uygulanır. Bu tedavinin avantajı, ameliyat sonrası yapılacak radyoterapi tedavisinin süresini azaltması, yara iyileşmesi için beklemeye gerek kalmadan ameliyat anında tedavinin uygulanması ve çevre dokuların radyasyon riskine maruz kalmamasıdır. Hasta daha erken normal yaşama döner.